Êtes-vous: Débutant Confirmé/pro
Journée 70 ¤
Demi-jour 40¤ Matin Après-midi
Je soussigné.......................................Date de naissance....................................
Adresse.............................................................................................
Code postal.....................ville...................... pays............................
Marque de la moto...........................................
n°immatriculation.............................................
E mail......................................................................................................
tél........................................................................................................
Tél. d'une personne à contacter en cas d'urgence..............................................
Déclarer utiliser volontairement la piste du circuit de St Pol/Croix-en-ternois dans l'état où elle se trouve en vue du perfectionnement de ma conduite ou essaie de ma moto et ce sans esprit de compétition.
Je décharge l'association: pistards62 et la SARL Circuit de St Pol/Croix-en-ternois de toute responsabilité en cas d'accident corporel et/ou matériel lors des différents entraînements auxquels je participe, accidents provoqués envers moi-même ou envers des tiers
Je renonce à tout recours contre les utilisateurs du circuit, les préposés, aides bénévoles et chargés de mission et les assureurs des personnes et des organismes mentionnés ci-dessus .En cas de tout incident ou accident mon assurance personnel couvrira les frais occasionnés.
Je m'engage à respecter scrupuleusement les conseils de sécurité, à porter en tous temps un casque et une tenue de cuir (combinaison ou veste+pantalon). La visière du casque doit être baissé lorsque la moto roule. LES BURNS SONT INTERDITS.
Cet engagement n'excluant pas mes assurances personnelles et/ou privées.
D'autre part, je note que je suis responsable de mes accompagnateurs et qu'en aucun cas ceux-ci ne doivent intervenir sur la piste sans accord préalable de la direction de la SARL Circuit de St Pol/Croix-en-ternois.
Je reconnais que le sport moto est un sport dangereux et qu'un manque de respect des règles de sécurité établies sur le circuit automobile peut entraîner de graves conséquences jusqu'à occasionner la mort
Enfin, tout extincteur utilisé pour l'extinction d'un début d'incendie sur votre véhicule ou moto, sera facturé au prix de 115 ¤ HT
Fait à Croix-en-ternois
Le signature
*Chèque et l'inscription à renvoyer à l'association Pistard62 13 rue de Bruxelles 62400 BĒTHUNE
*Aucun remboursement ne sera effectué après inscriptions
IPNS.